Δευτεροπαθείς Δυσλιπιδαιμίες

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ιωάννης Χουρσαλάς

Υποθυρεοειδισμός ορίζεται το κλινικό σύνδρομο κατά το οποίο υπάρχει έλλειψη των θυρεοειδικών ορμονών θυροξίνης (Τ4) και τριιωδοθυρονίνης (Τ3). 1 Ο υποθυρεοειδισμός διακρίνεται σε πρωτοπαθή όταν η βλάβη βρίσκεται στον θυρεοειδή αδένα και σε δευτεροπαθή όταν η βλάβη βρίσκεται στην υπόφυση ή τον υποθάλαμο. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα θυρεοτρόπου ορμόνης με φυσιολογικές Τ4 και Τ3 χωρίς εμφανή κλινική συμπτωματολογία. Η διαταραχή είναι συνηθέστερη στις γυναίκες. Υπολογίζεται ότι το 5 – 20 % των γυναικών ηλικίας άνω των 60 ετών παρουσιάζουν τη διαταραχή αυτή. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός φαίνεται να είναι μέρος του φάσματος των αυτοάνοσων θυρεοειδίτιδων λόγω της συχνής σχέσης με αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών μικροσωμιακών αντισωμάτων. Η διάγνωση συνήθως γίνεται στα πλαίσια γενικών εξετάσεων που κάνουν οι ασθενείς, ιδιαίτερα οι πιο ηλικιωμένοι, παραπονούμενοι για μέτρια κόπωση, έλλειψη ενέργειας, μέτρια κατάθλιψη και δυσκοιλιότητα. 2, 3 Υπερθυρεοειδισμός ορίζεται το κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα θυροξίνης στο πλάσμα ενώ ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός ορίζεται ως χαμηλά επίπεδα κυκλοφορούσης TSH στο πλάσμα με φυσιολογικά επίπεδα θυροξίνης. 4

O υποθυρεοειδισμός αποτελεί αρκετά συχνή αιτία δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας, η οποία είναι συνήθως τύπου ΙΙα ή ΙΙβ και σπανιότερα τύπου ΙΙΙ ή ΙV. 5 – 10 H τύπου ΙΙα είναι η πιο συχνή δυσλιπιδαιμία σε ασθενείς με δευτερογενή υποθυρεοειδισμό.5 Η αύξηση της ολικής και LDL χοληστερόλης στον υποθυρεοειδισμό οφείλεται σε ελαττωμένη δραστηριότητα του μηχανισμού των LDL υποδοχέων, παρόμοια με αυτή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, σε ελαττωμένη δραστηριότητα της ηπατικής και της λιποπρωτεïνικής λιπάσης και σε ελαττωμένο καταβολισμό των καταλοίπων των λιποπρωτεïνών. 6, 11 Η δυσλιπιδαιμία του κλινικού υποθυρεοειδισμού υποστρέφει μετά από θεραπεία αποκατάστασης με L-θυροξίνη. 4, 5, 11, 12 Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει με μικρές δόσεις θυροξίνης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς που μπορεί να πάσχουν από στεφανιαία νόσο, εξαιτίας του κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου ή συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της θεραπείας αναπλήρωσης της θυρεοειδικής λειτουργίας. 13, 14

Ενώ η επίδραση του κλινικού υποθυρεοειδισμού στη λιπιδαιμική εικόνα και τα οφέλη της θεραπείας με θυροξίνη είναι απολύτως τεκμηριωμένα, οι απόψεις διίστανται σε ότι αφορά τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Σε σημαντικό αριθμό μελετών η ολική χοληστερόλη ή / και η LDL χοληστερόλη φαίνεται να είναι αυξημένη σε ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό, σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου. 15 – 23, 30 Ωστόσο υπάρχουν μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν αυτά τα ευρήματα. 4, 24 – 28 Στη μελέτη των Hak και συν 29 βρέθηκε αυξημένη συχνότητα εμφραγμάτων μυοκαρδίου και αθηροσκλήρωσης της αορτής στις γυναίκες με κλινικό υποθυρεοειδισμό, παρότι δεν βρέθηκαν υψηλότερες τιμές χοληστερόλης. Η παρουσία αυξημένων θυρεοειδικών αντισωμάτων είχε ακόμη μεγαλύτερη συσχέτιση με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και την αθηρωμάτωση της κοιλιακής αορτής. 29

Αλλά και ως προς την επίδραση της θεραπείας με θυροξίνη στη λιπιδαιμική εικόνα των ασθενών με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό διίστανται οι απόψεις. Ένας αριθμός μελετών έχει δείξει ελάττωση της ολικής και LDL χοληστερόλης μετά από θεραπεία με θυροξίνη, 19, 21, 30 – 33 ενώ άλλες μελέτες δεν έχουν δείξει σημαντικές διαφορές. 34 – 38 Στις ομάδες ασθενών με σοβαρότερο υποθυρεοειδισμό (TSH 10 μU / ml) ή με υψηλά αρχικά επίπεδα χοληστερόλης (> 240 mg / dl) έχει βρεθεί σημαντική ανταπόκριση της ολικής και LDL χοληστερόλης στη θεραπεία με θυροξίνη και προτείνεται η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. 23, 39, 40

Τα επίπεδα της HDL είναι φυσιολογικά ή ακόμη και αυξημένα στο σοβαρό υποθυρεοειδισμό, λόγω μειωμένης δραστηριότητας της CETP και της υπατικής λιπάσης, τα οποία είναι ένζυμα που ρυθμίζονται από τις θυρεοειδικές ορμόνες. Η ελαττωμένη δραστηριότητα της CETP και της ηπατικής λιπάσης έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη μεταφορά των εστέρων χοληστερόλης από την HDL – 2 στις VLDL και IDL και μειωμένη μεταφορά επίσης από την HDL – 2 στην HDL – 3. 6, 16, 17, 41 Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό όμως έχουν βρεθεί είτε χαμηλότερα, 17, 20, 22, 26, 27 είτε συγκρίσιμα 4, 16, 19, 21, 26, 29, 39, 42 επίπεδα HDL με τις ομάδες ελέγχου. Μια μεταανάλυση 13 μελετών έδειξε μη σημαντική επίδραση της θεραπείας με θυροξίνη στα επίπεδα HDL και τριγλυκεριδίων. 4 Άλλες μελέτες έχουν δείξει ελάττωση της HDL χοληστερόλης μετά θεραπεία με θυροξίνη σε ασθενείς με κλινικό και υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. 19, 23, 32 Η ελάττωση αυτή της HDL χοληστερόλης έχει αποδοθεί σε αύξηση της δράσης της ηπατικής λιπάσης από τη θεραπεία με θυροξίνη, που οδηγεί σε αυξημένο καταβολισμό των HDL – 2 και μείωση των συγκεντρώσεων των HDL – 3. 23, 41

Τα επίπεδα της Lp(a) έχουν βρεθεί αυξημένα σε κλινικό και υποκλινικό υποθυρεοειδισμό. Οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει μη σημαντική μεταβολή της Lp(a) με την χορήγηση θυροξίνης. Φαίνεται πως, παρά τον ρόλο που παίζουν οι θυρεοειδικές ορμόνες στο μεταβολισμό της Lp(a), επικρατούν οι γενετικοί παράγοντες.6, 20, 23, 29, 30, 44

Στον κλινικό και υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό απαντούν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ολικής και LDL χοληστερόλης, που έχουν αποδοθεί σε αυξημένη κάθαρση της χοληστερόλης και αυξημένο καταβολισμό των LDL από τις θυρεοειδικές ορμόνες, ενώ η HDL μειώνεται ή παραμένει σταθερή. 4, 6, 45

REFERENCES

1). Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix JE, Bacharach P. The aging thyroid.

Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly.

JAMA 1979; 242: 247-50.

2). Cooper DS. Subclinical thyroid disease: a clinician’s perspective. Annals of

Internal Medicine 1998; 129: 135-138.

  1. Samuels MH. Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid 1998; 9: 803-813.

  2. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, et al. Circulating lipids and minor abnormalities of thyroid function. Clinical Endocrinology 1992; 37: 411-414.

  3. O’Brien T, Dinneen SF, O’Brien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clinic Proc 1993 Sep; 69(9): 860-6

  4. Duntas LH.Thyroid disease and lipids. Thyroid 2002 Apr; 12(4): 287-93.

  5. Bruckert E, De Gennes JL, Dairou F, Turpin G. Frequency of hypothyroidism in a population of hyperlipidaemic subjects. Presse Med 1993 Jan 23; 22(2): 57-60.

  6. Οlukoga AO, Crowley VE, Lawal A, Weinkove C. Hyperlipidaemia and hypothyroidism. Screen patients for hypothyroidism before treatment. BMJ 1994 Apr 2; 308(6933): 918.

  7. Morris MS, Bostom AG, Lacques PF,Selhub J, Rosenberg IH. Hyperhomocysteinaemia and hypecholesterolaemia associated with hypothyroidism in the third US National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis 2001 Mar; 155(1): 195-200.

  8. Oettgen P, Ginsburg GS, Horowitz Gl, Pasternak RC. Frequency of hypothyroidism in adults with serum total cholesterol levels >200mg/dl. Am J Cardiol 1994 May 15; 73(13): 955-7.

  9. Valdemarsson S. Hanson P., Hender P., Nilsson-Ehle P. Relations between thyroid function, hepatic lipoprotein lipase activities, and plasma lipoprotein concentrations. Acta Endocrinologica 1983; 104: 50-56.

  10. Pucci E., Chiovato L., Pincera A. Thyroid and lipid metabolism. International Journal of obesity 2000; 24(Suppl 2): S109-S112. An

  11. Forfar JC, Muir AL, Toft AD. Left ventricular function in hypothyroidism. Br Heart J 1982; 48: 278-84.

  12. Aronow WS. The heart and thyroid disease. Clin Geriatr Med 1995; 11: 219-29.

  13. Lithell H, Roberg J, Hellsing K. Serum lipoprotein and apolipoprotein concentrations and tissue lipoprotein lipase activity in overt and subclinical hypothyroidism; the effect of substitution therapy. European Journal of clinical Investigation 1981; 11: 3-10.

  14. Valdermarsson S, Hanson P, Nilsson-Ehle P. Relations between thyroid function, hepatic and lipoprotein lipase activities, and plasma concentrations. Acta Endocrinologica 1983; 104: 50-56.

  15. Lam KSL, Chan MK, Yeung PTT. High-density lipoprotein cholesterol, hepatic lipase and lipoprotein lipase activities in thyroid dysfunction-effects of treatment. Quarterly Journal of Medicine 1986; 229: 513-521.

  16. Arem R, Patsch W. Lipoprotein and apolipoprotein levels in subclinical hypothyroidism. Archives of Internal Medicine 1990; 150: 2097-2100.

  17. Miura S, Itaka M, Yoshimura H, Kitahama S, Fukasawa N, Kawakami Y et al. Disturbed lipid metabolism in patients with subclinical hypothyroidism: effect of L-thyroxine therapy. Internal Medicine 1994; 33: 413-417.

  18. Kung AW, Pang RW, Janus ED. Elevated serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism. Clinical Endocrinology 1995; 43: 445-449.

  19. Yildirimkaya M, Ozata M, Yilmaz K, Kilinc C, Gundogan MA, Kutluay T. Lipoprotein (a) concentration in subclinical hypothyroidism before and after levo-thyroxine therapy. Endocrine Journal 1996; 43: 731-736.

  20. Bauer DC, Ettinger B, Browner WS. Thyroid function and serum lipids in older women: a population-based study. American Journal of Medicine 1998; 104: 546-551.

  21. Efstathiadou Z, Bitsis S, Milionis H, Kukuvitis A, Bairactari E, Elisaf MS, Tsatsoulis A. Lipid profile in subclinical hypothyroidism: is L-thyroxine substition beneficial? European Journal of Endocrinology 2001; 145: 705-710.

  22. Kutty KM, Bryant DG, Farid NR. Serum lipids in hypothyroidism: a re-evaluation. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1978; 46: 55-59.

  23. Kinlaw WB. Atherosclerosis and the thyroid. Thyroid Today 1991; 14: 1-8.

  24. Althaus BU, Staub JJ, Ryff-de Leche A, Oberhansli A, Stahelin HB. LDL/HDL changes in subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease. Clinical Endocrinology 1988; 28: 157-163.

  25. Caron P, Calazel C,Parra HJ,Hoff M, Louvet JP. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism:the effect of L-thyroxine therapy. Clinical Endocrinology 1990; 33: 519-523.

  26. Hooykaas H, et al. The importance of thyroid microsomal antibodies in the development of elevated serum TSH in middle-aged women: associations with serum lipids. Clinical Endocrinology 1993; 39: 275-280.

  27. Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam study. Ann Intern Med 2000; 132: 270-8.

  28. Ganotakis ES, Mandalaki K, Tampakaki M, Malliaraki N, Mandalakis E, Vrentzos G, Melissas J, Castanas E. Subcllinical hypothyroidism and lipid abnormalities in older women attending a vascular disease prevention clinic: effect of thyroid replacement therapy. Angiology 2003 Sep-Oct; 54(5): 569-76.

  29. Arem R, Escalante DA, Arem N, Morrisett JD, Patsch W. Effect of L-thyroxine therapy on lipoprotein fractions in overt and subclinical hypothyroidism, with special reference to lipoprotein (a). Metabolism 1995; 44: 1559-1563.

  30. Dielman T, Lansberg PJ, Kastelein JJP, Wiersinga WM. Prevalence and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients referred for dyslipidaemia. Archives of Internal Medicine 1995; 155: 1490-1495.

  31. Paoli M, Bellabarba G, Velazquez E, Mendoza S, Molina C, Wang P, et al. Sex steroids, lipids and lipoprotein cholesterols in women with subclinical and overt hypothyroidism before and after L-thyroxine therapy. Clinica Chimica Acta 1998; 275: 81-91.

  32. Lithell H, Boberg J, Hellsing K, Ljunghall S, Lundqvist g,Vessby B, et al. Serum lipoprotein and apolipoprotein concentrations and tissue lipoprotein-lipase activity in overt and subclinical hypothyroidism: the effect of substitution therapy. European Journal of Clinical Investigation 1981; 11: 3-10.

  33. Cooper DS, Halpern R, Wood LC, Levin AA, Ridgway EC. L-Thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. Annals of Internal Medicine 1984; 101: 18-24.

  34. Bell GM, Todd WTA, Forfar JC, Martin C, Wathen CG, Gow S, et al. End-organ responses to thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. Clinical Endocrinology 1985; 22: 83-89.

  35. Franklyn JA, Daykin J, Betteridge J, Hughes EA, Holder R, Jones SR et al. Thyroxine replacement therapy and circulating lipid concentrations. Clinical Endocrinology 1993; 38: 453-459.

  36. Romaldini JH, Biancalana MM, Figueiredon DI, Farah CS & Mathias PC. Effect of L – thyroxine administration on antithyroid antibody levels, lipid profile and thyroid volume in patients with Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid 1996; 3: 183-188.

  37. Staub JJ, Althaus BU, Egler H, Ryff AS, Trabucco P, Marquardt K et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroidism: effect on thyroid reserve and metabolic impact on peripheral target tissues. American Journal of Medicine 1992; 92: 631-642.

  38. Ineck BA, Ng TM. Effects of subclinical hypothyroidism and its treatment on serum lipids. Ann Pharmacother. 2003 May; 37 (5): 725-30.

  39. Pazos F, Alvarez JJ, Rubies – Prat J, Varela C & Lasuncion MA. Longterm thyroid replacement therapy and levels of lipoprotein (a) and other lipoproteins. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1995; 80: 562-566.

  40. Bogner U, Arntz HR, Peters H & Schleusener H. Subclinical hypothyroidism and hyperlipoproteinaemia: indiscriminate L – thyroxine treatment not justified. Acta Endocrinologica 1993; 128: 202-206.

  41. Danese MD, Landerson PW, Meinert CL & Powe NR. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85: 2993-3001.

  42. Caraccio N, Ferrannini E, Monzani F. Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothyroxine replacement, a randomized placebo – controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr; 87 (4): 1533-8.

  43. Thompson GR, Soutar AK, Spengel FA. Defects in receptor mediated low density lipoprotein catabolism in homozygous familial hypercholesterolemia and hypothyroidism in vivo. Procεedings of the National Academy of Sciences, USA, 1981; 78: 2591-95.


1